医療費が高くなったとき(高額療養費)

保険給付について

1ヶ月の医療費の支払いが自己負担限度額を超えたとき

医療機関で1ヶ月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた額を高額療養費として組合から払い戻します。なお、「限度額適用認定証」(70歳未満)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(70歳未満及び70〜74歳の低所得者)を事前に申請し提示することで、医療機関への支払いが自己負担限度額までの支払いで済みます。(従来は入院だけでしたが、平成24年4月から外来診療にも導入されることになりました。)

ただし、70歳未満の人と70歳〜74歳の人では限度額が異なります。

平成27年1月から自己負担限度額が変更されました。

70歳未満の人の場合

表1
区分 所得要件 自己負担限度額
3回目まで 多数該当
(4回目から)
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
基礎控除後の所得
600万円超〜901万円以下
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
基礎控除後の所得
210万円超〜600万円以下
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円
同一医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。
多数該当とは、過去12か月に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される限度額です。

国保世帯全体の判定基準所得

判定対象

同一世帯の全ての当組合被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計額で判定します。

70歳〜74歳の人の場合 すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人はこれには該当しません。

外来は、個人ごとに計算し限度額(A)を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額(B)までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度額(C)を超えた分が払い戻されます。

表2

平成30年7月診療分まで
所得区分 自己負担限度額
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 57,600円 80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
(多数該当44,400円)
一般 14,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円
平成30年8月診療分から
所得区分 自己負担限度額
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 課税所得
690万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
(多数該当140,100円)
課税所得
380万円以上
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
(多数該当93,000円)
課税所得
145万円以上
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
(多数該当44,400円)
一般 18,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円

70歳〜74歳の判定基準所得

①判定対象
現役並み所得者 「高齢受給者証」の負担割合が3割表示の人
一般 「高齢受給者証」の負担割合が2割表示の人
低所得者U 世帯主及び世帯全員が市町村民税非課税の人
低所得者T 世帯主及び世帯全員が市町村民税非課税で、なおかつその世帯の所得が一定基準以下の人
昭和19年4月1日までに生まれた方は1割
②判定基準所得
現役並み所得者 課税所得(各種控除後)年額145万円を超える人
一般 課税所得(各種控除後)年額145万円以下の人

同じ世帯に70歳未満の人と70歳〜74歳の人がいる場合

  1. 「70歳〜74歳の人」の払い戻し額を計算します。
  2. 1. の払い戻し額を除いた自己負担額と「70歳未満の人」の自己負担額を合算して限度額(表1)を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  3. 1. と2. を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あったとき(多数該当)

同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年間に4回以上あった場合は、4回目以降の自己負担限度額を超えた額があとから払い戻されます。

70歳〜74歳の人(現役並み所得者・一般)は、外来のみの適用により高額療養費の支給を受けた月は計算しません。
平成30年8月より、所得に応じて限度額は引き上げられます。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算 月の1日から月末までの受診について1ヶ月として計算します。
病院・診療所ごとに計算 二つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。
入院と外来 一つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。
歯科は別 病院、診療所に内科などの医科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。
差額ベッド代 入院したときの差額ベッド代は、「自己負担額」に含まれません。
入院中の食事代 入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」に含まれません。
70歳〜74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。

特定疾病による高額療養費

治療が長期にわたり、医療費が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円(ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は20,000円)に軽減されています。10,000円もしくは20,000円を超える部分は、高額療養費として組合から現物給付されます。

イラスト

  1. 血友病
  2. 人工透析治療を行う必要のある、慢性腎不全
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染症を含み、厚生労働大臣の定める人に係るものに限ります)
この給付を受けるためには、『特定疾病認定申請書』を送付しますので、医師の証明を受け組合に申請してください。『国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付しますので、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示してください。

高額医療・高額介護合算療養費

イラスト

世帯内で医療保険(組合)・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、医療保険(組合)・介護保険を通じた自己負担限度額(毎年8月〜翌年7月までの年額)が適用され、超えた額が払い戻されます。

表1 70歳未満の組合員

負担区分 医療保険+介護保険
上位所得者T 212万円
上位所得者U 141万円
一般T 67万円
一般U 60万円
低所得者 34万円

表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)

平成30年7月診療分まで
負担区分 医療保険+介護保険
現役並所得者 67万円
一般 56万円
低所得者U 31万円
低所得者T 19万円
平成30年8月診療分から
負担区分 医療保険+介護保険
現役並み所得者 課税所得
690万円以上
212万円
課税所得
380万円以上
141万円
課税所得
145万円以上
67万円
一般 56万円
低所得者
(市町村民税非課税)
II 31万円
I 19万円
自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

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